按疾病診斷相關分組（DiagnosisRelated Groups，以下簡稱DRG）付費從模擬運行走向實際付費的過程中，醫保管理和醫院管理一定要明確未來的管理重點。

目前，DRG實際付費城市存在的管理問題之一是監督管理跟不上。過去，醫保管理和醫院管理處于經驗管理時代，隨著二者對DRG管理工具的深入應用，醫保管理和醫院管理要走向同質化和均等化。在這其中，使沉淀的DRG大數據“活起來”，特別是將海量的DRG數據應用于監督管理，是下一步實際付費城市需要重點關注的問題。

醫保DRG付費政策正在不斷完善，其最核心的作用倒不是一步到位實現同城同病同價和實現大家都認可的合理定價標準，而是打破了過去醫保和醫院之間“那堵信息不透明的墻”。醫院相關診療信息納入醫保大數據平臺后，醫?？梢赃M行精準畫像，實時了解醫療服務行為的真實變化。因此，如何讓沉淀的大數據“為我所用”，對于醫保管理和醫院管理非常關鍵。

醫保監督管理的核心是設計多維度的DRG付費監督管理指標體系，搭建DRG大數據監管平臺，為醫?；鸨O管、支付績效評價和完善現有醫保職能做好工具支撐。建立合適的DRG付費監管指標體系，要從醫保自身的職能管理出發，從總量指標、均量指標、工作量指標、結構指標和質量指標等多個維度構建。

總量指標建議包括門診和住院總費用、基金支付總額、基金支付率等。尤其是為了避免因為醫保DRG點數法付費可能導致的行為異化，需要納入包括門診量、住院量、手術量在內的總量指標。

均量指標建議包括費用偏差率、高倍率病例占比、低倍率病例占比等。費用偏差率指的是如何在均費方面考察DRG支付效果。低倍率病例比例指標旨在防范可能出現的醫療服務不足，特別對于二級和一級醫療機構，挑選輕癥、推諉重癥和醫療服務不足等問題更為明顯，需要做好低倍率病例占比的指標管控。

工作量指標建議要充分考慮區域內的就診人頭、就診人次、人次人頭比、工作量增幅、15天內同病組再入院率等指標。

DRG時代的醫保管理和醫院管理需要朝著精細化、結構化方向轉變，因此，一定要堅持結構性和系統性監管思維。結構指標考察的是分醫院級別結構、病組結構和權重結構下的診療量、費用、成本、質量等變化趨勢。分醫院級別結構是考量不同等級醫療機構在診療量、費用和成本方面的結構變化情況。在不同權重或不同點數的DRG組中，醫保管理和醫院管理需要分病組結構了解區域內的診療量、費用、成本、質量變化情況，以及每個病組中整個區域的行為變化。

質量指標建議包括病案上傳準確率、病例入組率、CMI、時間消耗指數、費用消耗指數、ICD低風險病種住院死亡率、自費率等。質量指標的使用最重要的是結合目前我國正在開展的公立醫院績效考核和評審評價中對DRG指標的應用結果，特別是將病案上傳準確率、病例入組率、CMI、時間消耗指數、費用消耗指數、低風險病組死亡率、自費率等質量指標與現有醫保DRG付費監管指標體系相結合，實現醫保職能管理的完善。

在建立醫保DRG付費監管指標體系過程中，要強化“三醫聯動”，將醫保支付監管同衛生健康行業監管協同起來，與醫療質量強化和醫療機構評審評價等互為依托。同時，DRG付費監管也要和醫院內部管理相結合，指標要真正引導醫療機構提升運營效率，加強醫保管理、醫務管理和病案質量提升，考慮臨床學科發展和重點學科建設，使監管與現代醫院管理制度建設和公立醫院高質量發展同步。

文章來源：中國醫療保險